Läkarundersökning innan avfärd.

LÄKARUNDERSÖKNING AV SJÖMAN
(Förordning om läkarundersökning av sjöman 476/1980)
Skriv ut blanketten 3 st.:1 Till den undersökte, 2 Till Institutet för arbetshygien, 3 Till läkaren
1 Datum för undersökning
9 september 2009
2 Efternamn
Eriksson
3 Personbeteckning
Sjöman
4 Förnamn
Klas
5 Kön
1 Man 2 Kvinna
6 Adress
Havet.. gick iland den 6 september på Skeppsholmen
7 Den undersöktes identitet har kontrollerats
Ja.. innehar Körkort
8 Avdelning på fartyget
Däckavdelning
9 Uppgift / avsedd uppgift ombord
Skura däck och leta efter land
10 Hur många år har ni arbetat till sjöss?
13 år
11 Har ni någon gång / efter föregående undersökning undersökts av läkare eller behandlats på mottagning, sjukhuspoliklinik eller -avdelning?
Nej
12 Har ni på grund av användning av alkohol eller narkotika eller läkemedel varit intagen eller behandlats i institutions- eller öppen vård eller har ni missbrukat dessa medel?
Nej
Har ni eller har ni haft följande sjukdomar?
13 Tumör Nej
14 Diabetes Nej
15 Sköldkörtelsjukdom Nej

16 Blodsjukdom Nej
17 Mental störning Nej
18 Ögonsjukdom Nej

19 Öronsjukdom Nej

20 Återkommande huvudvärk Nej

21 Yrsel, medvetslöshetsanfall, svimningar Nej

22 Epilepsi, kramp Nej

23 Förlamning Nej

24 Blodtryckssjukdom Nej

25 Hjärtsjukdom Nej

26 Annan sjukdom av cirkulationsorgan Nej
27 Återkommande hosta eller andnöd Nej

28 Astma Nej

29 Mun- eller tandsjukdom Nej
30 Magsår Nej

31 Annan buk- eller tarmsjukdom Nej
32 Bråck Nej

33 Njursjukdom eller annan urinvägssjukdom Nej

34 Könssjukdom Nej

35 Hudsjukdom Nej
36 Begränsad rörelseförmåga Nej
37 Ledsjukdom Nej

38 Ryggbesvär Ja
39 Allergi Nej
40 Andra fel, skador, sjukdomar Nej

41 Får ni någon regelbunden behandling eller använder ni regelbundet eller återkommande något läkemedel? Nej
42 Är ni allergisk för något läkemedel? Penicilin, minns inte varför
43 Tycker ni att ni är arbetsförmögen? Ja
44 Är ni gravid? Nej
45 Röker ni? Ja ibland
46 Tjänsteduglighetskategori Perfekt
47 Har ni sökt dispens / har ni dispens? Hos CSN med avslag
48 Personbeteckning Sjöman
49 Efternamn Eriksson
50 Förnamn Klas
51 Längd 185 cm
52 Vikt 83 kg

Härmed intygar jag att uppgifterna som jag har gett är sanningsenliga och att jag inte har dolt något som gäller mitt hälsotillstånd. Läkarna, sjukhusen och anstalterna får överlåta alla uppgifter om mitt hälsotillstånd som de har till de sjöfartsmyndigheter som behandlar min tjänsteduglighet och till Institutet för arbetshygien (läses upp för den undersökte).

Ort och datum
Klas Eriksson Stockholm den 9 september 2009